胫腓骨骨折
还会造成足趾畸形？
警惕“马缰绳畸形”
近日，一名男性患儿因“胫腓骨骨折术后出现足趾背伸畸形5月余”入院进行步态检查，主诉在行走约100米后感足趾疼痛不适，并且逐渐加重，出现行走困难，严重影响生活。
物理评估发现：患儿自然站立位及步行过程中，左侧第一足趾垂状畸形，左侧踝关节被动背屈时，第一足趾屈曲畸形加重。左侧踝关节被动跖屈时，第一足趾屈曲畸形减轻。
步态分析结果发现：步行过程中，左侧踝关节活动度降低，足大趾活动度降低，为过度屈曲状态，且内收角度异常增加。
PART 01
什么是马缰绳畸形？
马缰绳畸形（checkrein deformity ）是一种少见的创伤后遗症，Clawson[1] 在 1974 年最早描述了胫骨骨折后发生的爪形趾，Jahss[2] 在 1992 年将这种常发生于踇长屈肌腱 (flexor hallucis longus，FHL) 及趾长屈肌腱 (flexor digitorum longus，FDL) 的挛缩或“肌腱固定现象”形容为“checkrein deformity ”，即“马缰绳”畸形，其特征性表现为跖趾关节的背伸而趾间关节屈曲，在踝关节背伸时出现爪形趾畸形，而踝关节跖屈时足趾可以伸直，类似骑手骑马时通过马缰绳控制马头，防止马头过低的动作。
PART 02
马缰绳畸形病因
马缰绳畸形通常发生在胫腓骨骨折、踝关节骨折脱位、距骨骨折脱位、跟骨骨折等创伤后或手术后，或亚临床型的小腿后部深筋膜间室综合征。其机制与踇长屈肌腱、趾长屈肌腱的损伤、粘连、挛缩有关[3]
PART 03
解剖学基础
踇长屈肌腱(FHL)与趾长屈肌腱(FDL)
FHL是小腿深部肌肉（图1A）。它起源于腓骨后部远端的一半，沿内侧下方经过胫骨远端后方及内踝后方的沟槽，止于远节趾骨基部[4]。其主要作用是足大趾屈曲。肌腱部分起始于内踝后方上方，位于胫后肌和趾长屈肌腱（FDL）的外侧后方。同时，FDL是小腿深部的一个肌肉，它起源于FHL起点的远端胫骨内侧，在中足处分为四条肌腱，止于第二至第五远节趾骨基部[5]。主要作用是小脚趾屈曲。
FHL能轻松附着于骨折部位的骨痂，特别是胫骨远端或有时腓骨骨折处[6]。此外，由于FHL的肌肉体积大于远端胫骨后的FDL，因此FHL更常受到影响[7]。FHL的肌腱在此处与大脚趾肌腱的附着点之间形成弓弦结构[8]。因此，当肌腱受压时，远端指骨基部弯曲，导致爪形趾畸形。
Henry 结
解剖学上，FHL和FDL肌腱在跟骨结节下方交叉的部位，称为“Henry结”。在 Henry 结部位，FHL 与 FDL之间存在腱性连接的变异 （图 4）。 O'Sullivan[9]等认为， 在 Henry 结处FHL与FDL有4种连接的变异。其中连接至第 2、3 趾的相对固定，至第 4、5 趾的也有一定比例；Ⅱ、Ⅲ 型较少；Ⅳ型极少。因此， 单纯的 FHL 粘连不仅会引起趾屈曲畸形 (Ⅱ、Ⅲ 型 ），还可能同时引起其他 4 趾不同程度的屈曲畸形 (I、Ⅲ型）。
PART 04
诊断
病史采集
询问患者是否有可能导致 FHL或 FDL肌腱短缩或卡压的骨折史、室间隔综合征以及跟腱延长术等手术史。
患者可能会抱怨行走时脚趾抓地，脚趾远端疼痛。
踝关节或踝关节外翻会引起踝关节后内侧疼痛，从而导致FDL紧张[10]。
体格检查
踝关节被动背屈踇趾趾间屈曲畸形更加明显，且不能通过被动力伸展。
当踝关节跖屈时,屈曲畸形完全矫正[3]。
鉴别诊断
槌状趾、锤状趾和爪状趾应作为鉴别诊断。
槌状趾：远端趾间关节屈曲，而跖趾关节则不受影响。
锤状趾：近端趾间关节屈曲，跖趾关节中立位或背伸，远侧趾间关节中立位或背伸。
爪形趾：跖趾关节过度伸展的，而近端和远端指间关节则固定在屈曲位置。
PART 05
治疗
保守治疗
对于马缰绳畸形的治疗，一开始可以尝试保守的方法，第一种方法是被动牵伸训练。
另外，患者可使用针对性鞋垫或脚趾支撑器来缓解部分症状[11]。
（图片来源于AI，仅供参考）
（图片来源于AI，仅供参考）
手术治疗
各种手术选择可用于纠正马缰绳畸形。包括：
骨折部位粘连松解[6,10,12]。
骨折部位Z字成形术延长FHL并松解粘连[13,14]。
中足Z字成形术延长FHL，但不解除粘连[7,15,16]。
踝后或跗管附近Z字成形术延长FHL[11,17,18]以及
FHL肌腱切开术联合指间关节融合术治疗复发病例[19]。
参考文献：
[1] Clawson DK . Claw toes following tibial fracture[ J]. Clinical Orthopedics, 1974, 103:47-48.
[2] Jahss MH, ed. Disorders of the foot and ankle[M]. 3rd ed. Philadelphia: SaundeIs WB, 1992, 1471-1474.
[3] Min Gyu, Kyung,Yun Jae, Cho,Dong Yeon, Lee,Management of Checkrein Deformity.[J] .Clin Orthop Surg, 2024, 16(1):1-6.
[4] Sassu P, Acland RD, Salgado CJ, Mardini S, Ozyurekoglu T. Anatomy and vascularization of the flexor hallucis longus muscle and its implication in free fibula flap transfer: an anatomical study. Ann Plast Surg. 2010;64(2):233-7.
[5] Rajakulasingam R, Murphy J, Panchal H, James SL, Botchu R. Master knot of Henry revisited: a radiologist’s perspective on MRI. Clin Radiol. 2019;74(12):972.
[6] Leitschuh PH, Zimmerman JP, Uhorchak JM, Arciero RA, Bowser L. Hallux flexion deformity secondary to entrapment of the flexor hallucis longus tendon after fibular fracture. Foot Ankle Int. 1995;16(4):232-5.
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[8] Feng XJ, Jiang Y, Wu JX, Zhou Y. Efficacy of comprehensive rehabilitation therapy for checkrein deformity: a case report. World J Clin Cases. 2020;8(2):444-50.
[9] O'Sullivan E, Carare-Nnadi R , Greenslade J, et al. C1inical significance of variations in the interconnections between nexor digitorum longus and nexor hallucis longLls in the region of the
knot of Henry[ J]. Clinical Anatomy, 2005, 18(2): 121-125.
[10] Kim SH, Lee KT, Smith RW, Park YU. Checkrein deformity secondary to entrapment of FHL after talus fracture: a case report. Foot Ankle Int. 2010;31(4):336-8.
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[16] Gadhavi MV, Majmundar DD, Solanki RA. Checkrein deformity of the great toe managed by midfoot flexor hallucis longus Z-plasty: a case report. J Orthop Case Rep. 2019;9(2): 18-20.
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[18]Polichetti C, Greco T, Inverso M, Maccauro G, Forconi F, Perisano C. Retro-malleolar Z-plasty of flexor hallucis longus tendon in post-traumatic checkrein deformity: a case
series and literature review. Medicina (Kaunas). 2022;58(8): 1072.
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